一般来讲,腰椎间孔镜微创手术效果确切,有效率高达95%以上,大多数病人术后腰腿痛症状都会比术前明显缓解。但就像没有完美的人一样,世界上没有完美的手术。腰椎间孔镜微创手术属于修复性手术,不是腰椎重生再造,即使做得再漂亮,术后也不可能每个病人都立刻获得百分百理想的效果。一般来说,术后仍有腰腿痛可能是由于以下几种原因: (1)术后绝大多数患者会有手术切口疼痛,这种疼痛一般局限在腰部切口周围,不伴有下肢疼痛,且一般不会太厉害,持续时间不超过2周,多可自行缓解或给予适当镇痛药物即可止痛。 (2)部分患者(30%左右)手术刚做完后感觉非常好,但2-5天后可能会感到腰部酸胀、无力,或伴有轻度下肢疼痛酸胀麻木,尤以起床站立或行走后明显,但一般不会太严重,卧床休息后多可自行缓解。这种疼痛不适术后可能会持续1周~3个月,我们称之为“反复期”或“康复期”,产生这种情况生的主要原因是神经根长期受到突出的椎间盘的压迫刺激,神经本身已造成损伤,即使手术解除了压迫,神经损伤的修复仍需一个比较漫长的过程,术后遵医嘱服用加巴喷丁、甲钴銨等药物1~3个月有助于改善症状。此外多数患者术前因为腰腿痛而长期卧床或无法进行正常的体力活动,因此腰腿部肌肉多有不同程度的功能下降甚至萎缩,故而会术后会感觉到无力或支撑不住,这需要配合康复锻炼术后方能逐渐恢复。 (3)部分患者除了腰椎间盘突出,还同时合并有腰肌劳损、骨质疏松、骨质增生、关节炎等问题的患者,术后还需要进行银质针松解术、冲击波物理治疗、系统抗骨质疏松等综合治疗后才能获得较为满意的效果。 (4)还有一种比较倒霉的情况,手术做好后感觉很好,但过了些时日后,突然感觉到跟术前一样甚至比术前更严重的疼痛麻木,这种情况便不属于术后反复期,可能是术后复发,需要及时来医院就诊给予相应处理。文献报告,术后复发率低于5%,也就是说100手术患者中术后复发不超过5个人。一般来讲,纤维环破口巨大、肥胖、术后没有充分休养便进行重体力劳动或剧烈运动的患者容易复发。 (5)正常人共有5节腰椎,部分患者可能有多节段腰椎有问题,一般一次手术只处理1~2个节段,随着腰椎老化和劳损等,未来某个时间其他腰椎也可能出现问题,引起新的腰腿疼痛,这种情况便需要再次微创手术处理新发病的节段。 (6)如患者术后1~5天内腰痛加重,伴发热,抽血化验炎症指标高,那么便要考虑术后感染,需要使用抗生素抗感染治疗1~3周,这种情况多发生在患有糖尿病、免疫力低下、或手术时间过长的患者。 (7)还有一种极为少见的情况,是术后椎管内血肿形成,压迫神经引起的腰腿痛,多发生在术后1-7天,与摔倒后膝盖淤青血肿一样,多可经过一段时间自行吸收,极少数无法自行吸收的患者可能需要手术清除血肿。 (8)术中神经损伤。术后表现为手术节段或上一节段神经支配区的麻木、无力、疼痛加重。如为轻度神经挤压伤或烧灼伤,多数患者可在术后半年至一年的时间内逐渐恢复;如为严重的挤压伤或离断伤,恢复可能存在一定困难,疼痛明显者可采用脊髓电刺激疗法进行治疗。 浙江省人民医院疼痛科浙江省人民医院疼痛科是浙江省内最早独立成科的疼痛专科之一,是全国发展最迅速和技术最全面的疼痛专科之一,是医院重点发展的特色专科之一,是中国中西医结合疼痛学会副主任委员挂靠单位。科室目前已熟练开展颈肩腰腿疼痛、神经病理性疼痛、癌痛三大慢性疼痛领域的常规诊治技术,包括超声引导下各种神经阻滞及局部注射、银质针软组织松解术、针刀松解术、普通针刺技术、冲击波物理疗法、手法复位、运动康复疗法、肉毒素注射、红外热成像、肌骨超声诊断等实用门诊诊疗技术,颈胸腰椎三大脊柱内镜技术、CT引导下三叉神经半月节、干、支射频热凝术,CT或DSA引导下颈/腰椎间盘射频热凝术、CT引导下脊神经节或根脉冲射频术、CT引导下胸/腰交感神经调控术、CT引导下腹腔神经丛/内脏大小神经/上腹下神经丛/奇神经节化学毁损术、脊髓及外周神经电刺激调控术、鞘内药物输注系统植入术、经皮椎体成形术等特色微创治疗技术。其中脊柱内镜技术、圆孔穿刺三叉神经上颌支射频热凝术、内脏大小神经化学毁损术、银质针软组织松解术等多项技术居于全国领先水平。
1. 手术做好后什么时候可以出院? 一般来说,如无血肿、感染、神经损伤等术后并发症发生,术后3-4天便可以出院。 2.术后什么时候可以起床下地? 腰椎间孔镜微创手术都是在局部麻醉下进行的,简单来说就是麻药只麻腰,术后不需要麻醉苏醒过程。此外手术十分微创,切口仅8mm,缝一针即可。因此一般来说术后平卧2小时后即可以自行下床上厕所,但起床时需要佩戴腰围,且除了上厕所之外要尽量卧床休息,切不可因为不痛了而过量活动以免再突出等情况出现。 3.术后什么拆线?什么时候可以洗澡?手术切口每天都要换药吗? 如无手术切口感染发炎等特殊情况,术后2周便可拆线,来我院或当地正规医院、诊所、卫生院拆线均可。拆线前不可洗澡,仅可以用毛巾对拭手术切口以外的部位进行擦澡,避免手术切口污染,拆线后便可正常洗澡。如无明显出血渗液或敷贴掉落,切口2-3天换一次药即可,出院后可自行至药店购买碘伏棉签及敷贴在家里换药。 4.术后只能平着睡吗?床上可以动吗? 术后睡姿平卧、侧卧均可,翻身时尽量在家属配合下进行轴向翻身,避免腰椎扭转。鼓励患者在床上多活动上下肢、勤翻身以防止术后下肢静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮发生。 5.术后一定要带腰围吗?买什么样的腰围合适,需要带多久?腰围带得越久越好吗? 微创椎间孔镜术后常规佩戴,腰围可以起到限制腰椎过度活动、提供支撑的作用。需要购买宽大的带有钢板的腰围,我院1号楼一楼的杏一医疗用品商店或者外面正规的大药房均可购买。腰围术后需要佩戴1个月,卧床时无需佩戴,但只要起床便要佩带。带满1月后便要及时拿掉,卧床期间同时配合进行平板支撑、臀桥、飞燕等功能锻炼,以防止腰部肌肉废用性萎缩而产生腰部酸胀僵硬无力等症状。 6.什么时候可以进行腰椎功能锻炼?做哪些运动比较合适?每天锻炼多久? 床上练习:术后第一天起可在床上进行踩单车运动以防止神经根粘连,每次5分钟,每天3次;术后2周起,可适量进行平板支撑、仰卧挺腹(臀桥)、小飞燕等练习。1月内以卧床休息为主,避免久坐、久站,可每日适当下床行走,间断分次进行,每日总量不超过1小时。术后6个月内不适合进行打篮球、羽毛球、赛跑等剧烈体育运动,可选择走路、慢跑、游泳、骑单车等运动,循序渐进,每日不可过量,以不引起腰腿部不适为宜。 7.术后什么时间来复查合适?每次都需要做CT或者核磁共振? 条件允许的情况下,术后1个月、3个月、6个月、1年时均应来院复诊,由医生当面进行问诊查体以判断恢复情况给予相应的诊疗建议。手术后腰腿痛等症状首先改善,但需要6个月以上的时间才能见到核磁共振、CT上明显的变化,即所谓的“影像学变化滞后现象”,因此不建议患者术后过早复查影像,应在术后6个月以上再行影像复查。同时保留好术前的影像学资料,复查时带来以便进行手术前后对比。 8.术后饮食上有什么禁忌吗? 从西医的角度来说,术后无明显饮食禁忌,该吃啥吃啥,但应保证营养充足,按时按量,以利恢复。吸烟对椎间盘有毒害作用,应戒烟或少抽。 9.什么时候可以恢复正常的工作和生活? 一般来说术后至少休养1个月后方可逐渐恢复正常工作,条件允许者3个月最佳,但重体力劳动者或体育运动员需要术后6个月方可恢复工作。但不可久站、久坐、久行,不可长时间开车,不可长时间爬山,半年内不可弯腰负重、搬扛重物。术后3个月内不宜进行夫妻生活。 10. 很多做过腰椎间孔镜微创手术的患者,都说手术做好后,腰腿痛马上就不痛了,是这样的吗? 一般来讲,腰椎间孔镜微创手术效果确切,有效率高达95%以上,大多数病人术后腰腿痛症状都会比术前明显缓解。但腰椎间孔镜微创手术属于修复性手术,不是腰椎重生再造,即使做得再漂亮,术后也不可能每个病人都立刻获得百分百理想的效果。一般来说,术后仍有腰腿痛可能是由于以下几种原因:(1)术后手术切口疼痛。(2)术后“反复期”或“康复期”。(3)腰肌劳损、骨质疏松等并存疾病尚未处理。(4)术后复发。(5)其他腰椎节段新发腰突。(6)术后感染。(7)术后血肿。(8)术中神经损伤。 11.为什么做好手术后不痛了,但腿还是麻木无力? 疼痛多是神经根炎症刺激引起的,手术后炎症很快就可以消除,但麻木无力则是神经严重受压后损伤的表现,这种损伤则需要6~12个月时间逐渐恢复,因此麻木无力症状缓解相对缓慢,部分患者甚至终身难以恢复。 浙江省人民医院疼痛科浙江省人民医院疼痛科是浙江省内最早独立成科的疼痛专科之一,是全国发展最迅速和技术最全面的疼痛专科之一,是医院重点发展的特色专科之一,是中国中西医结合疼痛学会副主任委员挂靠单位。科室目前已熟练开展颈肩腰腿疼痛、神经病理性疼痛、癌痛三大慢性疼痛领域的常规诊治技术,包括超声引导下各种神经阻滞及局部注射、银质针软组织松解术、针刀松解术、普通针刺技术、冲击波物理疗法、手法复位、运动康复疗法、肉毒素注射、红外热成像、肌骨超声诊断等实用门诊诊疗技术,颈胸腰椎三大脊柱内镜技术、CT引导下三叉神经半月节、干、支射频热凝术,CT或DSA引导下颈/腰椎间盘射频热凝术、CT引导下脊神经节或根脉冲射频术、CT引导下胸/腰交感神经调控术、CT引导下腹腔神经丛/内脏大小神经/上腹下神经丛/奇神经节化学毁损术、脊髓及外周神经电刺激调控术、鞘内药物输注系统植入术、经皮椎体成形术等特色微创治疗技术。其中脊柱内镜技术、圆孔穿刺三叉神经上颌支射频热凝术、内脏大小神经化学毁损术、银质针软组织松解术等多项技术居于全国领先水平。 扫描二维码 可向医生咨询
阴部神经痛临床研究现状阴部神经痛(Pudendal Neuralgia,PN)是一种无器质性病变、很难明确诊断和治疗的慢性阴道、外阴、肛管和会阴区剧烈疼痛, Boisson 等早在1966 年提出,紧接着Neill 和Swash 提出自发性的慢性肛门会阴痛可能源于阴部神经痛。阴部神经痛的发病率还不明确,它是一种同时累及男性和女性罕见的疾病。通常发病于40~70 岁之间。典型的女性患者表现为阴唇、会阴区或肛门直肠区痛,男性表现为阴茎、阴囊和会阴区痛。疼痛坐位时加重,站位时可缓解,躺卧或坐于马桶上时可消失,会阴部神经痛常被诊断延迟或误诊,导致不必要的外科手术。由于疼痛的病因不明确,也有许多妇科疾病被错误地诊断为阴部神经痛。骨盆骨折或外科手术后阴部神经被损伤时,也可引起疼痛。本文对妇女阴部神经痛的解剖基础、症状、诊断标准、有用的诊断试验及治疗研究现状进行综合论述。1. 解剖阴部神经发于脊髓骶段(S2-4) 前角神经元, 又称为Onuf’s(Onufrowicz’s) 核,然后行于坐骨神经的内侧和尾侧,经梨状肌下孔穿坐骨大孔进入臀区。阴部动脉与其伴行,静脉以丛状环绕其周围。阴部神经干贴近坐骨棘处越过骶棘韧带,在这一水平,阴部神经位于骶棘韧带腹侧和骶结节韧带背侧之间;极少数病例,阴部神经走行于骶结节韧带裂隙中。然后神经干经坐骨小孔从腹侧、内侧、尾侧进入会阴区,于肛提肌下层进入闭孔内肌筋膜重叠处形成阴部管(Alcock 管)。大多数情况下,有3 支神经血管束发自于管内:肛神经、会阴神经和阴蒂背神经。肛神经支配肛门周围区,与股后皮神经的会阴支相通,其终末支是大阴唇神经。有时可直接发自骶丛,也可发于阴部神经进入阴部管之前。会阴神经有一支运动支和两支浅感觉支(阴唇后神经内侧支和外侧支),支配会阴区和同侧大阴唇后侧感觉,还支配会阴深、浅横肌、球海绵体肌、尿道球海绵体肌、尿道括约肌和肛提肌的运动。这一分支发自于阴部管后部。阴茎(蒂)背神经是耻骨联合水平阴部神经的终末支,它是阴蒂感觉的传入神经。虽然阴部神经的分支解剖被分解的很清楚,但其在坐骨直肠窝内和阴部管内的变异很多。由于它的分支多行于骨盆表面,易受到损伤。2. 症状阴部神经痛,女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧、臀部和腹部,可涉及其中一个、几个或所有部位。通常起初是一个部位,进行性加重,单侧发作。也可以是双侧性的,一侧可与另一侧明显不同。疼痛剧烈、尖锐,有时成烧灼样,常不能用镇痛药缓解。有报道指出,坐位时疼痛明显加重,许多患者卧位疼痛,难以入睡。患者可被伴随症状(如尿急)唤醒,很少因疼痛而醒。坐在空圈枕上或马桶上可不同程度的缓解疼痛,这样可减轻神经的压力。该区域的皮肤可出现感觉过敏。阴部神经痛的临床表现能反映出受损神经的类型(运动、感觉、自主)。患者的病史常常是由自动恢复过程发展成慢性,渐进性加重过程,影响患者日常生活。伴随症状可有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急和性功能障碍。3. 病理生理发病机制还不清楚,但基本病因假说认为是阴部神经被拉伸或压迫引起的损伤导致。通常是单侧,双侧很少。损伤神经的原因有:肿瘤所致的坐骨棘骨折,骶结节韧带镰状部压迫,经Alcock 管时受压, 骑脚踏车,单纯疱疹感染,肿瘤或子宫内膜异位症压迫,直肠癌化疗,便秘和阴道脱垂的拉伸。医源性损伤包括阴部神经阻滞、外科手术探查盆腔时对神经、血运的影响、下肢手术肌肉牵拉对神经的损伤。由于阴部神经行于骶棘韧带外侧,如治疗阴道脱垂的骶棘韧带固定术中在韧带外侧打结易压迫和损伤神经。4. 诊断4.1 阴部神经痛的诊断是排除性诊断, 即在排除其他原因引起相同症状外, 可提示该诊断。2006 年9 月, 法国的一个多学科研究组织提出了阴部神经痛的临床诊断标准, 这一标准被SIFUPPP(Societe Interdisciplinaire Francophone d’Urodynamique et de PelviPerineologie)承认。诊断标准:(1) 疼痛分布于阴部神经的支配区;(2) 坐位时疼痛进一步恶化;(3) 患者夜间不会痛醒;(4) 体格检查没有感觉丧失;(5) 阴部神经阻滞可改善疼痛。排除标准包括:阵发性的骶尾部、臀部或下腹部疼痛,伴有瘙痒或有异常的影像学结果。诊断的难点在于这些标准都完全是主观感觉,且神经阻滞也有安慰剂效应或远端麻醉的假阳性结果。4.2 阴部神经阻滞在Nantes 诊断标准中被认为是基本的诊断方法。局麻药阻滞神经后,如果疼痛缓解则证明神经被激惹或受损。但阴部神经阻滞有安慰剂效应,且没有特异性的指标证明药物作用于阴部神经。其他会阴、阴道的疾病原因引起的疼痛也可以被阴部神经阻滞减轻,通过药物的渗透作用,各种类型的神经损伤都可以有阳性反应。阴性结果也同样不能排除有阴部神经痛,因为没有证据证明药已到达阴部神经受损部位。4.3 化验检查可排除阴道炎或尿路感染。而阴部神经痛的患者临床检查通常是正常的。如果有感觉缺失暗示骶神经根,尤其是马尾部神经根,或骶神经丛损伤,这些近端损伤通常不引起疼痛,临床上只表现为感觉运动缺失,尤其是感觉缺失和括约肌运动失调。经典的体格检查是在直肠或阴道给予适当压力,可使疼痛复制或加重。4.4 CT 扫描不能显示神经,对于诊断阴部神经痛没有价值,但排除脏器损伤和寻找在腰椎水平的神经压迫原因(马尾综合症、骶髂关节功能失调等与阴部神经痛的症状很相似)时很有价值。4.5 MRI 也可用于排除骨盆的其他器官损伤,它也能细致的显示阴部神经的走行。可以看到在Alcock管或坐骨棘水平阴部神经血管束的不对称肿胀、变形或高信号。4.6 彩色超声检查辅助诊断。4.7 神经生理试验有阴部神经运动潜伏期试验(PNMLT) 和肌电图描记法(EMG) 可用于补充诊断。PNMLT 是指给予神经电刺激,然后用特殊的电极记录刺激传导速度。如果神经反应速度慢于正常神经(2.2m/s)则提示神经有损伤。 然而此试验没有特异性,PNMLT 是检验脱髓鞘的特异性试验,但对神经纤维损伤没有特异性,而且仅能检验运动神经。目前尚无检验传导疼痛的感觉神经的好办法。肌电图和单纤维肌电图与潜伏期试验能够较好的反映神经病变,但仅可评估运动神经,操作中还会引起疼痛和不适。神经生理学评估可以测量肛门反射潜伏期、球海绵体肌反射潜伏期、阴部神经的体感诱发电位和阴蒂背神经的传导速度。这些检查可以进一步了解神经的状况,但由于受年龄和性别的影响,均无特异性。5. 治疗5.1 保守治疗保守疗法包括改变行为习惯,如避免诱发行为(骑车、屈髋等)。牵张运动可减轻一部分阴部神经痛患者如骑自行车者的疼痛。弯腰触脚尖或仰卧位抱膝向胸等动作是有效的针灸对一部分患者有效,但总的来说无效。腰背部按摩可能有效。药物治疗如加巴喷丁(抗癫痫药)和三环类抗抑郁药效果多不理想。如保守治疗无效,可选有创性治疗。5.2 微创治疗5.2.1 神经阻滞术5.2.1.1 阴部神经阻滞最早的阴部神经阻滞方法是Mueller 于1908 年描述的经直肠路径法,采用食指经肛管置于坐骨棘上,用一根10cm 的穿刺针经坐骨直肠窝注射局麻药。1954 年, Kohl 主张经阴道路径的方法更准确。由于会阴区的高敏感性,注射时经常引起剧烈疼痛,部分患者必须在全麻下操作。McDonald 和Spigos 用 CT 引导下更精确定位坐骨棘。在其研究中,26例阴部神经痛的女性患者在 CT 引导下行阴部神经阻滞术,每月一次,连续5 次,治疗后16 例(62%)患者疼痛缓解。另一项关于 CT 引导下阴部神经阻滞术的报道中,将穿刺针定位于坐骨棘最高点,25 例患者全部成功阻滞。最近,有人报道在MRI引导下行阴部神经阻滞术,对55 个患者进行前瞻性研究,得到了87%有效率的好结果。很明显,上述3 个研究都缺少对照组,而且随机性不足。通常单侧阻滞,如患者有双侧症状,也可两侧阻滞。频繁穿刺注射局麻药也可刺激神经,引发新的疼痛。阴部神经阻滞后患者通常几分钟内疼痛症状开始缓解,效果持续4~6 周。神经刺激器和超声定位仪的应用提高了神经阻滞的准确度,减少了并发症的发生。5.2.1.3 下腹下神经丛阻滞下腹下神经位于双侧腹膜后L5~S1 骶岬前区,接近髂总血管分叉点,是两侧腹和腰交感神经链的延续,并通过下腹下神经支配盆腔内脏。Plancarte 等1990 年首次描述了下腹下神经丛的阻滞,目前有多项报道证明,该神经丛阻滞可有效治疗盆腔晚期癌痛,对阴部神经痛也有一定的治疗作用。上述几种神经阻滞可以是每周一次的分次阻滞,亦可置管持续阻滞,后者效果更加稳定持久。局麻药中可加入非甾体类抗炎药,可获得更长时间的症状缓解,可由原来的2 周延长到4~5 周,连续2~3 次阻滞可达到治愈的效果。NSAIDs 可减轻炎症,扩大神经的滑动空间。神经阻滞疗法的机理: ①阻断痛觉的传导通路; ②阻断疼痛的恶性循环;③改善局部血液循环;④抗炎症作用。5.2.2 脉冲射频已有报道将脉冲射频用于治疗阴部神经痛。该报道中,一名41 岁女性左臀部、会阴区烧灼样锐痛一年半,不能坐位超过10 分钟。骶髂关节、硬膜外腔、梨状肌注射均不能缓解疼痛;吗啡、加巴喷丁等仅稍缓解疼痛;诊断性阴部神经阻滞试验阳性;给予频率2 Hz ,脉宽20μs ,42℃,持续120 秒的阴部神经脉冲射频治疗。治疗后可以坐位4~5 小时,停止了其他治疗。随访5 个月后患者自觉可以工作,一年半后口服羟考酮可以控制疼痛,可以耐受坐位。没有相关并发症发生。虽然只是一例报道,意义也很重大。目前脉冲射频用于三叉神经痛的报道,其有效性已得到证明,但维持时间不稳定,一般仅持续3 个月到半年。5.2.3 冷冻镇痛法冷冻镇痛法是通过介入手段缓解疼痛的特殊技术。该方法破坏神经结构,使之发生华勒变性,保留髓鞘和内膜。阴部神经痛是冷冻镇痛法的适应症之一,但目前尚无文献证明此方法治疗阴部神经痛的有效性和安全性。5.2.4 脊髓电刺激1906 年, 骶神经根电刺激(spinal root stimulation, SRS) 第一次被建议用于治疗排尿功能失调。它从经皮、经会阴、经直肠穿刺电刺激,最后发展到经硬膜外骶管内植入电极。1965 年, Melzack 和Wall 提出疼痛的闸门学说,成为脊髓电刺激(spinal cord stimulation SCS) 的主要作用机制。脊髓为调控和整合疼痛的中心,疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控,脊髓通过开放和关闭“疼痛闸门”对刺激发生反应。闸门开放时,疼痛信号沿脊髓丘脑束上行至下丘脑,右侧大脑边缘系统产生慢痛感受。较粗的A神经纤维接收触觉、冷觉、振动觉后,可关闭“闸门”,阻止或关闭细纤维接收疼痛信号,疼痛得到缓解1967年。Shealy 等将电极植入硬膜外治疗慢性疼痛并获得成功。目前很多前瞻性及回顾性研究都已证实SCS 在治疗慢性疼痛中的有效性和安全性。近来也有研究用于治疗阴部神经痛。5.2.5 神经毁损由于阴部神经运动支管理着重要的生理功能,一般情况下不用于阴部神经痛。5.3 神经减压手术已有证据表明神经被压迫,且神经阻滞后仅暂时部分的缓解疼痛,外科神经减压手术也是一个选择。常用的术式有3 种:经会阴、经臀和经坐骨直肠窝,三种方式的疗效相似50%~86%,但是缺乏随机对照研究。
相信不少患者对局部注射疗法与神经阻滞治疗中的激素心存顾虑。部分人会问,老打这种针会不会把骨头打酥了?会不会发胖?部分人只是问会不会不好?至于怎么不好他/她也说不上来,就是听别人说的。大家口中的激素,是指糖皮质激素。糖皮质激素是人体中正常存在的一种化学物质,其主要功能是调节其他物质代谢,如果糖皮质激素缺乏,将引起代谢失调以致死亡。药用糖皮质激素除影响物质代谢外,还具有抗炎、抗过敏、抗休克和抑制免疫反应等多种药理作用,其临床应用非常广泛。但是,长期大剂量使用可导致多种不良反应和并发症。1.消化系统并发症:可诱发或加重胃、十二指肠溃疡。2.诱发或加重感染。3.类肾上腺皮质功能亢进综合征:表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿、高血压、糖尿病等。停药后症状可自行消失。4.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。所以,大家的担心是有道理的。但是,上述不良反应的发生有一个前提,就是长期大剂量使用。也许大家对长期大剂量使用这个词没什么概念,那么我告诉大家我们在局部注射疗法与神经阻滞治疗中应用的糖皮质激素剂量是多少,你就能明白接受这种治疗根本不用担心上述不良反应的发生。5岁儿童,体重40斤左右,如果发生急性喉炎,儿科医生会使用地塞米松治疗,每次1支,5mg,1天1次,连用3天。而我在局部注射疗法及神经阻滞治疗中的用法是,每次1-5mg,4-6周1次,一般1年内用3次。对,你没眼花,也没看错,就这个剂量。现在还担心吗?有的患者会问,我有高血压、糖尿病,还能接受这种治疗吗?我的原则是,只要你把血压、血糖控制在正常范围或接近正常的水平就可以了,治疗后要连续测量血压、血糖3天,如果血压、血糖比平时高,那么把降压药、降糖药适当加量就OK了。有的患者说,我打针那片皮肤变白了、变薄了,有没有影响呀?这个不良反应比较多见,首先告诉大家一点,这种情况于停药后会逐渐恢复,但是时间比较长,据我观察,至少需要半年时间。皮肤变白是糖皮质激素引起局部色素脱失的结果,皮肤变薄是糖皮质激素引起皮下脂肪分解的结果。出现这种情况,与所使用药物剂型以及注射部位表浅有关。混悬液注射后在局部滞留时间比较长,所以影响较大,如曲安奈德注射液。如果改为水针剂或脂肪乳制剂则这种不良反应会很大程度改善或几乎不出现。地塞米松磷酸钠注射液及地塞米松棕榈酸酯几乎不会出现这种不良反应,但是地塞米松磷酸钠注射液局部注射效果欠佳,所以地塞米松棕榈酸酯极有可能成为局部注射疗法及神经阻滞治疗的主要用药,只是价格偏贵。还有就是注药部位表浅,如肱骨外上髁炎,治疗后很多患者会出现这种不良反应。对于这种不良反应,我们的应对措施最好是更换药物剂型。综上所述,局部注射疗法与神经阻滞治疗中的糖皮质激素应用可以说是将其不良反应最大程度降低,而治疗作用最大程度放大。大家可以放心治疗。本文系张大伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
止痛药必须按时吃吗?举个例子,高血压和糖尿病这种慢性病的患者都知道要按时服药才能控制好血压、血糖,癌痛也是一样的,它也是24小时持续存在的,按时吃药才能让患者身体里的药物浓度稳定,从而很好地控制疼痛。如果总是打乱规律,让药物的浓度忽高忽低,形成疼痛的恶性循环,后期甚至会出现用更大的剂量都控制不住疼痛的现象,所以癌痛患者一定要按时吃药,保持血药浓度的稳定。如果患者出现了爆发痛怎么办?要忍着等到下次吃药的时间吗?癌症患者的疼痛类型各种各样,有爆发痛是很正常的,所谓爆发痛就是患者在原本稳定、持续的疼痛基础上出现的短暂而剧烈的疼痛,如果出现了,不需要忍痛,及时求助医生,只要医生做出诊断,会按患者的病情给予一定量的吗啡即释片(短效的吗啡片),服用后15分钟就能起效,60分钟达峰值。如果患者总是出现爆发痛,说明患者一直按时吃的止痛药已经不能有效镇痛了,需要联系医生进行调整。如果患者主要是晚上疼,可以改成晚上吃药吗?也有患者问,我就晚上疼白天不太疼,能不能晚上吃药?我认为是可以酌情考虑的。有的患者白天分散注意力后可以四处活动,疼痛感没有那么强烈,可以稍微减一点剂量,到了晚上夜深人静,一个人躺在床上辗转反侧越想越疼,可以适当加一点剂量。但任何剂量的调整都要在医生的指导下进行。服用止痛药的同时患者可以服用其他药物吗?比如疼得睡不着的时候可以加用安眠药吗?止痛药和其他药物是可以同时用的,但是需要提醒患者的是,不要手里拿一把药一起吃下去,因为很多药物之间有相互反应,甚至会产生一些毒性,建议患者服用多种药物时,每种的服药时间间隔开半小时。还有患者问止痛药是否能和安眠药同时服用?答案是可以的,合理使用时,两种药物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠辗转反侧,这时对疼痛感受也更敏感,与其加大镇痛药物的剂量,不如稍微加一点安定镇静的药物,也能更好地帮助患者减轻疼痛,进入睡眠状态。如果现在的药物剂量不能有效地控制疼痛,患者可以自己加大剂量吗?如果疼痛控制不住了,加大药物剂量是可以的,但一定要在医生的指导下进行。一般增加药物的量是原来基础用药的20%,比如患者原来一天吃100毫克吗啡(一天吃2次药,一顿就是吃50mg),加药是加20%的药量,也就是20毫克,所以现在患者一顿吃60mg吗啡,一天一共吃120mg。如果患者加过两次药还是不管用,那一定要咨询医生,是不是有新的问题出现了,是病情加重了?还是出现了其他症状,需要辅助用药?如果只是一味加药,不仅疼痛没有控制好,副反应还越来越重,这就得不偿失了。如果患者忘记按时服用药物,该怎么处理?如果患者这顿药忘了吃,忘了吃的那顿就不用专门去补了,如果出现爆发痛就按爆发痛处理,以后的药按时吃就好。很多患者和家属都有很好的习惯,会把用药的时间、效果、吃药后的副反应都详细记录下来,这样来就诊时,医生就能迅速地了解患者的用药情况。患者可以自己停药吗?擅自停药会有什么后果?患者擅自停药,会引起突然的撤药反应,比如大汗淋漓、疼痛加剧等,这会让患者非常难受。如果患者觉得疼痛控制得很好,医生会帮助您逐渐减量、停药。比如您现在吃的是100毫克的吗啡,就先减20%~30%,也就是变成一天吃70~80mg吗啡,减药后还需要观察1~3天,如果患者的疼痛又出现了,就说明还不能减,如果减药以后疼痛依然控制得很好,再进行下一轮20%~30%的递减,以此类推,直到患者可以停药。这些止痛药都能在药店和医院买到吗?如果患者行动不便,家属能代开吗?常用的非甾体类消炎药在药店是可以买到的,但其他的药有很多都是管制药品,普通药店是不能买的,必须到医院来开。很多晚期病人活动不便,家属只要拿着有效证件到医院办理一个毒麻药品管理卡,就可以代开。外地患者担心回去以后买不到药怎么办?一般来说,各地的三甲医院药品配备都比较完善,如果实在没有,也可以从邻近的三甲医院进行处方购药,不必非到北京来开药。药物治疗的费用大概是多少呢?医保可以报销吗?根据剂量不同,药品的费用也不太一样,一个患者每天使用小剂量吗啡或羟考酮的费用一般在20~40元左右,小剂量芬太尼贴剂一天的费用一般是25元左右,医保都可以报销。>>>点击以下链接查看系列文章:《所有癌痛患者都能吃止痛药吗?》《药物止痛能达到“理想”效果吗?》《长期吃止痛药,有什么副作用?》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,未经授权不得转载。
---“痛点注射”+“神经阻滞”概述20世纪20年代,封闭技术创始于苏联,在苏联卫国战争中大量用于战伤急救,功效显著,屡立奇功。新中国建国后,被中国医疗界引进,并翻译作“封闭”两个字,逐渐演变为治疗软组织疼痛的常用技术,应用至今。无论在短期还是长期上都有很好的效果。进入二十一世纪,“封闭”成了贬义词。一般患者包括一部分医生常采用顾名思义式理解:麻了神经,让人不知道痛,病因不除,典型的掩耳盗铃,是糊弄人。再加上滥用激素,副作用被认识,广大患者谈“封闭”色变。认为“封闭”是个不入流的技术,打“封闭”的大夫是个不入流的大夫。技术还是那个技术,效果还是那个好效果。只是病人不接受了,大夫们也把它放弃了,真乃“物是人非”。其实“封闭”被严重误解了,它就是对因治疗,治的就是根。“封闭”在当下分出两个支流。一个是痛点注射,一个是神经阻滞。痛点注射的靶点是发生无菌性炎症的病灶,目的是去“消炎”;神经阻滞的靶点是神经根、神经干及外周神经纤维,目的是打断疼痛恶性循环--------疼痛---肌紧张(痉挛)或小血管痉挛---疼痛加剧---肌紧张(痉挛)或小血管痉挛加剧…。炎症是人体对抗一切外来损伤的统一反应,是人体的一种保护性反应。凡是人体有血管的组织“遇事”即首先采用这种方式”自保”。人类认识炎症,首先从细菌感染开始,如肺炎、肠炎、脑膜炎、结核性胸膜炎;后来又认识了病毒侵袭导致的炎症,如肝炎、上呼吸道感染;再后来认识到一些无微生物入侵的自身发生的炎症,如肾盂肾炎、过敏性鼻炎、类风湿炎;到现在终于认识到由于各组织器官衰老、退变或慢性劳损等引起的大量的无菌性炎症,如腱鞘炎,筋膜炎、骨性关节炎、间盘突出引起的神经根炎、蛛网膜炎。尤其最后一种炎症,更为广泛,更为量大。人的一生中必然要遇到,也可以说是人体各个器官组织衰老过程中必然要经历的过程。更好被感知,因为这种炎症要疼痛,尤其是椎管内神经根,蛛网膜炎疼痛更为剧烈。人体遇到损伤时,很容易触发炎症反应,从而来保护自己,消除损伤后,再使炎症消退。“触发炎症反应”与“停止炎症反应”保持一种平衡。反应过度、炎症失控。当人体出错或损伤太大、太久而无能力启动“停止炎症”程序时,大量慢性炎症性疾病就产生了,2003年的“非典”、乙型肝炎的活动期就是炎症反应过度,此时炎症反应就是第二病因,大量组织损伤来自它,助纣为虐;类风湿性疾病、过敏性鼻炎就是炎症失控,炎症反应就是第一病因;大量疼痛性疾病尤是如此,且兼而有之。究竟为什么科学的人体会犯大量如此错误,当前的科学水平尚不能回答这个问题,只能含糊的回答:人类进化尚不完善。就慢性炎症引起的疼痛性疾病而言,这种不能停止的炎症带来不间断的损伤,一般如下:①炎症介质导致疼痛,早期是一种报警,后期就是一种长时间的痛苦。②炎症性渗出局限功能长期延续导致局部微循环系统瘫痪半瘫痪,违背了保护性反应的初衷。③长期的炎性损伤,缺血缺氧,使组织在细胞层面损伤,表现为低代谢状态下的异常增生,韧带硬化,筋膜增厚、钙化、骨化,从而使功能大为减退,形成很难恢复的损伤。④微循环障碍使代谢废物积聚,作为一种新的损伤进一步加重炎症反应,进入一种恶性循环。⑤使分布在此部位的神经纤维长期受激惹,自身释放致痛物质P物质,磷脂酶A,使小痛变大痛,使患者无限的痛苦。⑥长期的疼痛信号上传,使脑部疼痛中枢和外周神经重塑,疼痛更甚,学称---痛觉过敏、痛觉超敏,俗称----草木皆兵、草绳当蛇,虚假情报。⑦长期会引起情绪、性格变坏,给人以“疙了人”“敏感的极有个性”的印象,这在慢性疼痛超过一年的患者中非常常见。“封闭”是干什么的呢?举个小例子,劳损性腱鞘炎,患者已经休息了不干活了,劳损这个根本的病因已经去除了,但为时已晚,损伤已形成,并且已经失控,损伤——炎症——新损伤——炎症再加强——损伤加重……,循环往复。人体在这里马不停蹄的失控,形成慢性炎症,慢性疼痛。此时,全身用药,如输液、口服消炎止痛药物,因为微循环的障碍很难到达,此时“封闭”空降消炎药物直接到达,炎症得以控制消散。“封闭”就是帮助人体重新建立“触发炎症反应-停止炎症反应”的平衡,使人体重新恢复自我修复能力。当前新技术、新理念、新设备、高精尖医疗背后隐藏的高花费,动辄几万块的医疗费让医疗服务有少数人占用的趋势。“痛点注射”+“神经阻滞”这种治疗技术,理论科学、效果良好、价廉好操作,解决起问题来杠杠的,尤其深部注射在腰间盘病变引起的腰疼、腰腿痛上实践效果很好。中国有13亿人,何其庞大,为什么一定要“拽”高精尖,舍本求末,我们追求的是大众医学,大力推广的应该是大众能享受到的医疗技术。“痛点注射”+“神经阻滞”这是“封闭”的新名字,一种解决大众化疾病的好方法、好技术!!
正如我首页所说,疼痛作为一种主观的情感体验,不是身处其中的人很难体验到其给人的肉体和精神所带来的煎熬。只有专业疼痛诊疗医生才深知:疼痛的折磨是灾难性的!因为它能使人的性格发生了变态:温顺的人变得暴躁、
世界卫生组织(WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类,是根据疾病或死因的某些特征,来分类和编码的一个系统。它的导向是医保,中国卫健委会在
人的一生当中不可避免地会出现这样或者那样的疼痛,当疼痛经久不愈转为慢性化时,你可能就需要向专业的医生寻求帮助了。如果你的朋友圈子里刚巧有一位疼痛科医生,那你可真是运气太好了,因为对于慢性疼痛的诊疗他们可能是最专业的。但疼痛科医生白天上班要接诊病人、要开医嘱、要写病历、要做手术往往是非常忙碌的,晚上也有自己的家庭生活,可能未必有空接听电话或微信语音,在短信逐渐消亡的今天,微信文字留言无疑成为了最佳的咨询方式。那么如何通过微信文字留言准确详尽地向疼痛科医生描述你的疼痛,以便更快更好地获得帮助那? “老万啊 我一个大伯 最近腰腿痛的厉害 你说该怎么治啊?” “万医师 我最近头特别痛 你说可以吃点什么止痛药啊?” …………………………………………………………………………………………….. 大多数人可能会采用以上的表达方式。殊不知,这样的表达方式往往让你的疼痛科医师朋友感到无从下手,因为慢性疼痛的原因是复杂多样的,表现形式也是多种多样的,比如同样是腿痛有人是因为腰椎间盘突出引起的、有人是因为膝关节骨性关节炎引起的、还有人是因为带状疱疹引起的…….,准确地描述出自己的疼痛,有助于医生判断病情,给出合适的治疗方案。对于慢性疼痛的描述应该包括以下几个方面: 1、 疼痛病人的基本信息。包络病人的性别、年龄、从事工作、目前身在何地等。比如,青壮年腿痛腰椎间盘突出症可能性大,老年人可能是腰椎管狭窄症、膝关节骨性关节炎、下肢动脉硬化闭塞症等引起的。再比如,如果与医生同在一个城市,那么如有必要,医生就可以在询问情况后建议病人来医院当面诊治;如果不是,可能建议你买某种药物吃吃试试或者推荐去看当地一个靠谱的医师可能更为实际,因为毕竟医生不能像孙悟空一样悬丝诊脉、隔空治病。 2、疼痛的具体位置。比如,腿痛,是左腿痛,右腿痛还是双腿都痛?大腿痛、小腿痛还是膝盖痛?小腿前侧、小腿外侧、还是小腿后侧痛?再比如,头痛,是太阳穴痛还是后脑勺痛?比如腰椎间突出时,如果痛在小腿前外侧可能是腰45突出,痛在小腿后侧可能是腰5骶1椎间盘突出。 3、 病程的长短,也就是出现疼痛一共有多久了。第一次出现这种疼痛症状到现在已经有几天、几个月、还是几年了?本次疼痛发作持续了多久了? 4、疼痛的诱因。外伤?劳累?运动后?还是无缘由地就痛起来了? 5、疼痛的时间和发作规律。持续性疼痛还是间歇性疼痛?一个月、一星期或者一天当中大概痛几次?每次疼痛大概持续多久?白天、傍晚还是半夜痛得厉害?比如,癌性疼痛是不分昼夜持续性疼痛的,而且常伴有爆发痛。 6、疼痛的程度。轻度、中度、重度?是否还可以忍受?是否影响睡眠?是否影响日常活动和工作? 7、疼痛的性质。针刺样痛?电击样痛?刀割样痛?抽筋样痛?搏动性痛?酸痛?胀痛?麻痛?绞痛?隐隐地痛?难述性痛? 8、疼痛的加重缓解因素。比如,腰痛,走起路来是更痛还是更舒服?久站、久坐时会不会加重?平躺不动时会不会减轻些?起床翻身时会不会更痛?上下楼梯或者蹲厕所是会不会疼痛?比如,强制性脊柱炎引起的腰痛患者可能越活动越舒服些,腰椎间盘突出引起的腰痛则可能平躺休息时不痛、起床活动时明显。 9、伴随症状。是否在疼痛的同时,是否合并有发热、麻木、无力、活动障碍、局部肿胀、变形、晨起僵硬等?比如疼痛伴有麻木,往往提示有神经压迫可能;双手关节疼痛伴肿胀、晨起僵硬往往提示有类风湿关节炎可能。 10、是否进行过相关的检查。是否抽血化验过?是否拍过X光片?CT? 磁共振?结果如何?如果有,可以清晰拍摄后一同发给医生看,记住不要只拍报告单哦,要将胶片和报告单一起拍摄。 11、是否进行过相关的治疗。按摩推拿?针灸拔罐?牵引?艾灸?中药外敷?止痛药?理疗?手术?治疗后效果如何? 12、平素是否患有其他疾病或做过什么手术。是否在服用某些药物。比如,患有活动性胃溃疡的患者就不适合服用西乐葆等NASIDS类镇痛药;肝肾功能不全的患者,止痛药量就要减半;正在服用阿司匹林等抗凝药物者短期内就不适合进行针刺、手术等侵入性治疗。 总之一句话,对病情描述得越详细越清楚,越有助于医生的诊疗工作。讲了这么多,大家可能有点懵,下面提供给大家一个模板,以便参考: 当然,很多时候,如果确实受到慢性疼痛的极大困扰,最好还是到医院当面就诊,因为网上问诊医生只能凭借患者的主观描述进行判断,常与与实际情况有所出入,容易漏诊和误诊,给予错误的指导。只有当面就诊进行相应的体格检查(如下图),配合问诊获得的信息和辅助检查结果方能给出准确的诊断,并给予最佳的治疗方案。 疼痛科浙江省人民医院疼痛科是浙江省内最早独立成科的疼痛专科之一,是全国发展最迅速和技术最全面的疼痛专科之一,是医院重点发展的特色专科之一,是中国中西医结合疼痛学会副主任委员挂靠单位。科室目前已熟练开展颈肩腰腿疼痛、神经病理性疼痛、癌痛三大慢性疼痛领域的常规诊治技术,包括超声引导下各种神经阻滞及局部注射、银质针软组织松解术、针刀松解术、普通针刺技术、冲击波物理疗法、手法复位、运动康复疗法、肉毒素注射、红外热成像、肌骨超声诊断等实用门诊诊疗技术,颈胸腰椎三大脊柱内镜技术、CT引导下三叉神经半月节、干、支射频热凝术,CT或DSA引导下颈/腰椎间盘射频热凝术、CT引导下脊神经节或根脉冲射频术、CT引导下胸/腰交感神经调控术、CT引导下腹腔神经丛/内脏大小神经/上腹下神经丛/奇神经节化学毁损术、脊髓及外周神经电刺激调控术、鞘内药物输注系统植入术、经皮椎体成形术等特色微创治疗技术。其中脊柱内镜技术、圆孔穿刺三叉神经上颌支射频热凝术、内脏大小神经化学毁损术、银质针软组织松解术等多项技术居于全国领先水平。
“疼痛”是人的一生中难以避免的一种症状,目前已被认为是与“呼吸、血压、脉搏、心率”四大生命体征并列的“第五生命体征”而日益受到重视。急性疼痛可以作为疾病的一种警示信号,敦促您前去就医;但慢性疼痛,就失去了这种警示意义,世界卫生组织明确指出:慢性疼痛也是一种疾病,比如“原发性三叉神经痛”。随着我国逐渐步入老龄化社会,以及社会竞争的日益剧烈,各种生活压力对人的心理的影响等等,都导致与疼痛有关的疾病与日俱增。2007年我国首先以卫生部发布文件的形式明确了“疼痛科”这一新兴学科的诞生,它的业务范围是“慢性疼痛的诊断和治疗”,这当中自然包含了各种非癌症性疼痛以及癌痛。专门的疼痛诊疗机构为各种慢性疼痛患者提供了一个解决之道。如何在到疼痛科就诊时向疼痛科医生描述您的疼痛病情。这当中也要讲点学问,一般来说需注意以下几个方面,应当向医生详细描述。1.疼痛病史。什么时候出现的疼痛,持续了多久?2.疼痛的性质如何?通常会用到如下一些词汇,比如辣痛、牵拉样痛、烧灼痛、刀割样痛、麻痛、胀痛、隐痛、闷痛等;3.疼痛的强度:一般可分为轻微痛、轻度痛、中度痛、重度疼痛、剧烈疼痛等,有时医生还会利用数字评分法来对您的疼痛进行评价,比如0分代表无痛,10分代表剧烈疼痛,1-9按数字大小分别表示疼痛的强弱程度;4.影响疼痛的因素:诱发或者加重的因素是什么?缓解因素又是什么?5.疼痛的部位,这个很重重要。应当描述清楚具体的疼痛部位;6.所接受过的疼痛治疗也应描述;7.曾经做过哪些检查,最好在就诊前带齐相关资料,这样可以让医生对您的病情有进一步的认识,同时也免于不必要的重复检查,为您节省下不少银子和就诊时间。本文系何睿林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。